（）ХХ字第ХХ号
兹证明ХХ年Х月Х日〈ХХ日报〉（或ХХ部门证明材料）记载，ХХ年Х月Х日在ХХ（地点）因ХХХХ（原因）发生了ХХХХ（事件名称）事件，造成ХХХХ（结果）。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
