委托人：
受委托人：电话：
工作单位： 职务：
受委托人： 电话：
工作单位：职务：
兹委托以上受委托人办理委托人与
纠纷一案。委托权限如下：
1．一般代理；
2．特别授权：承认、放弃变更诉讼请求；参与调解、和解；签收法律文书等。
本授权委托书有效期自委托书签字之日起至本案 止。
日期：年月日
