大学生贫困证明表格

姓名

性别

出生年月

父亲

母亲

家庭地址

该同学因以下第 项原因导致家庭贫困。
①享受农村或城镇最低生活保障家庭子女；②孤残学生、烈士子女或优抚家庭子女等无直接经济来源者；③单亲家庭、父母年事已高、患病丧失劳动能力或父母有一方已下岗，家庭无固定经济来源者；④父母双方或一方有残疾，家庭无固定经济来源，基本生活难以维持的；⑤学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力的；⑥有其他特别困难情形者。

村委经办人：


公章
年 月 日

乡（镇）民政部门
经办人：

公章
年 月 日

县（市）民政部门
经办人：

公章
年 月 日