姓 名
性 别
工作单位
职务
行 政 事 业 类
企 业 类
1
基本工资
计时工资
2
工资性津贴
计件工资
3
各类生活补贴
4
各种奖金
合计:
单位意见:
公章: 负责人:
年 月 日
说明:请附本人上月工资单
本表由申请人及配偶单位各填写一份
